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医療仲介サービスの同意書

CONSENT FOR HAIR TRANSPLANTATION MEDIATION SERVICE(医療仲介サービスの同意書)

1 契約条件 弊社ミリオンヘアークリニック日本マーケティング事業部の運営する(株)OKOCHI(以下、「甲)のサービスを利用する者(以下、「乙」)は、本契約事項を了承したものとする。

2.契約 甲は乙の希望に応じ、日本国外での医療行為の診断交渉、予約、航空券の手配、ホテルの予約、現地の交通手段の確保、通訳、他必要な補助を行う。(以下、「契約」)

3.契約の成立 乙は甲に一部又は全額の代金を支払い、甲が確認した時点で正式な契約成立とする。 乙の支払い遅れ、または甲の確認の遅れにより契約に変化が生じても甲に著しい不作為がない限り、乙は異議を申し立てないものとする。
イ.乙が目的地渡航前に乙の都合により契約を取り消した場合、予約金は一切返還されない。
ロ.乙が目的地渡航後に乙の都合により契約を取り消した場合、予約金は一切返還されない。
ハ.乙が目的地渡航後にサービスの提供が受けられないことが判明した場合、乙の不作為に起因する場合は、予約金は一切返還されない。
ニ.乙がクレジットカード決済を希望した場合に、乙が契約を取り消したときは、予約金は一切返還されない。
ホ.以下の事態により、サービスの提供が不可能となった場合、甲は一方的に契約を解除できる。その際に乙は一切の異議及び損害賠償を申し立てないものとする。

・乙が甲又は医療機関の指示に従わない場合、 又著しく常識に反する行為、他者に対する迷惑行為を行った場合
・乙が医療に関わる重要な事項を甲に告知していないことが判明した場合

4.予約 乙は乙の事情で施術予約日を変更することが出来ます。但し下記に違反して施術が中止になった場合は、予約金の返却は出来かねます。
イ.乙はお支払い後6ヶ月以内の予約を入れることができます。
ロ.乙の事情による予約の変更は7日前までとする。航空券などの再購入が必要となる場合は追加で支払う。
ハ.乙の事情による予約の変更は2回までとする。航空券などの再購入が必要となる場合は追加で支払う。

5.旅行代金に含まれないもの 飲食費、パスポート費用、個人的性質の諸費用及びそれに伴う税、空港税類、日本国内交通費。

6.免責事項 天変地異、戦乱、暴動、運送機関・宿泊機関のサービス提供中止、官公署の命令、その他甲に原因がない事態が発生した場合、甲は契約遂行に向けて最大限の努力はするが、契約内容に変化が生じても乙は異議を申し立てないものとする。

7.医療行為に係る事項 甲は乙の希望に応じ、日本国外での医療行為の診断交渉、予約、を行うが、医療行為及び保証は医療機関と乙との間に締結されるものであり、甲は一切の医療に係る責任を負わない。

8.管轄裁判所 甲と乙の間に訴訟の必要が生じた場合、甲が自由に管轄裁判所を指定できるものとする。

9.個人情報の取扱い 甲は必要な場合のみ関係者に対し、乙の個人情報を提出するが、医療・サービスに必要ない限り、乙の一切の個人情報を他者に提出しない。

 

医療業務に関する同意書

CONSENT FOR HAIR TRANSPLANTATION PROCEDURE(毛髪移植手術業務に関する同意書)

1.私はここに、医師W・ティティワットと毛髪移植チームによる植毛移植手術を受ける事に同意します。私はまた、医学的に必要とされる全ての医療サービスを受ける事に同意します。これらは毛髪移植を円滑に進めるために必要な、麻酔薬および/または鎮静剤を投与することを条件付きで含んでいます。

2.私は、より良い結果を求めるために医者が推奨する操作または手術、が必要であると承諾しています。しかしそれらには多くのケースが存在するため、必ずしも良い結果が約束または保証されていないことを承諾しています。私はまた、既存の髪の質と量が最終的な結果の大きな要因となっていることを承諾しています。私は過去と全く同じ密度の頭髪を求める事が出来ないことを承諾しています。

3.私は、美容整形手術は完璧ではないため、完全な期待を持てない事を理解しています。私は手術の手順についてすべての説明を受けています。私はこの手順についての質問をする機会を得ています。私は植毛した箇所の傷跡が術後にしばらく残る事があることを理解しています。

4.私は、私にとって必要と考えられる移植手術の回数についての説明を受けています。私は手術後に起こる抜け毛の進行によって、再手術が推奨される可能性があることを承諾しています。私はカウンセリングと治療中に行われた全ての治療価格は不確定であり、後で請求できることを承諾しています。医師または、私自身が追加の手術が必要であると感じれば、その費用を追加請求されることを承諾しています。

5.私は、手術の際に切開が行われるため、傷が残る可能性があることを理解しています。次にあげる事例についても理解しています。切開領域の表面的な痂皮、または炎症が発生する可能性がありますが、これらは一時的なものです。厚い傷または瘢痕組織(肥厚性瘢痕/ケロイド)が発生する可能生があります。これは、瘢痕既往歴のある患者様に発生する可能性が高くなります。広い瘢痕は、提供部でも発生する可能性があります。

6.私は、毛髪移植は一般的に安全な手術ではあるが、合併症が発生する可能性があることを認識しています。すべての合併症の可能性は既に説明されており、署名しています。合併症のリストのコピーは添付されております。薬の予期せぬ反応と麻酔薬まれな感染症、不自然な治癒反応、稀な合併症は、発生し得る可能性があります。あらゆる不測の合併症の詳細は議論されていないが、私はそのようなリスクが存在することを理解しています。

7.私は、手術後の側面と背面の領域を含む頭皮上で、将来の抜け毛の量と位置が予測できないことの説明を受けています。私は将来的に既存の髪が失われる可能性があることを理解しています。私はこれが移植部位の外観に影響を与える可能性があることを理解しています。

8.私は、衝撃損と呼ばれる抜け毛現象が、移植部に一時的な抜け毛を発生させる可能性があることを理解しています。この毛が通常の寿命にある場合再生されないことも理解しています。

9.私は、毛髪移植の成功のために、私自信が医師の指示に厳密に従う必要があることを理解しています。このような、手術前の注意事項は既に説明を受けています。私はまたこれらの注意事項のコピーを受け取っています。